微博医保分组3.0版出炉：91.8%住院病例换一套算账规则
一、从634组到825组：分组第一次靠全量数据说话
2026年9月2日，国家医保局印发《按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号），当天召开新闻发布会。这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后，按病种付费分组方案的第三次全国迭代。
变化量级值得先摆出来。据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍和通知正文：DRG核心分组（ADRG）由409组增至492组，细分组由634组增至825组；DIP国家病种库核心病种则由2.0版的9520组精简到5125组。一个变多、一个变少，方向相反，却是同一件事的两面——把颗粒度调到更贴合临床的位置。
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰把调整归纳为五点：分组更精细，康复新增4个组、疼痛新增2个组、介入治疗等操作新增33个分组，血液肿瘤从实体肿瘤独立成组；更重视“一老一小”，对小于6岁和大于等于70岁病例细分，约占全部DRG组的十分之一；对创新技术支持更明确，针对机器人辅助手术进行细分；入组逻辑优化，如“呼吸机使用持续96小时以上”从只要填报即进先期分组，改为只有作为主要手术填写才进先期分组；以及精简合并症和并发症清单。
最后一项最容易被误读为“控费加码”，官方口径恰恰相反：3.0版严重合并症和并发症（MCC）数量比2.0版减少近3000个，一般合并症（CC）减少1500多个，原因是数据验证发现部分MCC/CC诊断编入更高权重组，却没有相应资源消耗。颜冰的原话是“分层框架没变，但触发分层的条件调整了”——这压掉的是“勾选诊断就能升权重”的空间。
DIP的减法同理。DIP技术指导组组长、首都医科大学国家医保研究院执行院长应亚珍介绍，核心病种减至5125组，但覆盖病例数反而从92%提高到95%；通过“并项”形成的病种有1725个，涉及2.0版6000多个病种；同时对器官移植、呼吸循环支持、低出生体重儿等高消耗病例设先期分组，对恶性肿瘤、结核病等用辅助诊断“宜细则细”。
底座换了的证据是数据规模：黄心宇称此次依托医保信息平台收集历史真实结算数据约10亿份，公开征求意见约3.5万条，中华医学会、中华口腔医学会约270名专家参与论证。而2024年官方对2.0版的介绍是DRG使用78个城市5371万条病例数据——从“部分城市抽样推算”换成“全国真实结算清单”。
二、机器人手术与无痛分娩：技术溢价第一次被写进分组
对器械和医疗服务行业，最受关注的信号是机器人手术。官方表述是：3.0版针对机器人辅助手术进行细分，“机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期”。国家医保局9月5日、6日专题解读会上，技术指导组进一步介绍了细分组数与疾病大类分布（据每日经济新闻现场报道，具体组数需以官方3.0版目录复核，本文不作为承重数据）。
但把它读成“涨价利好”需要警惕。独立成组解决的是“有没有被单独计价”，不等于支付标准自动抬高：通知要求省级医保部门在国家DRG核心分组、DIP核心病种框架内制定省级方案，经统筹地区同意后落地；黄心宇明确，支付标准以历史费用为基础，原则上按前三年数据1:2:7的比例测算权重和费率，还要综合考虑医疗服务价格调整、集采、医保目录变化，并可按机构等级与专科特色设置调节系数。同一台机器人手术在不同统筹地区的实际支付水平仍会不同。
“无痛分娩独立分组”落在生育友好议题中：3.0版为其设置3个独立分组，含义是分娩镇痛不再被合并进普通分娩的“大篮子”中稀释。
国家层面首次出台基层病种，则把分级诊疗从行政引导推向利益结构。通知确定第一批基层病种，DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，供各地推荐使用；统筹地区可结合本地资源布局与基层能力确定范围，并在统筹区内对不同等级医疗机构的基层病种执行相同支付标准，即“同病同付”。国家卫生健康委基层司副司长陈凯补充了配套条件：县域医共体牵头医院已派驻7万余名医务人员长期在基层服务，90%以上医共体能开展基层检查、上级诊断和结果互认。
三、特例单议不是收紧：一处被普遍误读的细节
把22号通知与2024年7月23日国家医保局对2.0版的政策解读对照，会发现多数解读方向反了。2.0版要求特例单议申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内；3.0版改为DRG仍不超过5%，DIP“2027年起不超过DIP出院总病例的1%”。即DRG上限未动，DIP上限翻倍，是放宽而非收紧。
真正收紧的是执行方式：数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，不得简单平摊到各医疗机构，可按机构级别、类型和功能定位差异化管理。国家医保局医保中心副主任赵欣的解释是，让“真正有需求的医疗机构获得更加充足的申报空间”。这条通道的分量有数据支撑：2025年特例单议申请267.4万例、通过232.4万例、通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均约2.77万元。3.0版还要求推行按季度或按月评审，鼓励线上双盲评审并公示结果。
医保部门自己也划了管理边界。黄心宇直言，支付标准是基于群体数据形成的病种费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，不可能要求每个病例费用都不超过支付标准，医疗机构内部不要把支付标准与医务人员绩效挂钩，简单把“超支付标准”部分让医生承担。
四、患者的账单与医院的现金流，各有各的落点
对患者，最直观的是费用结构。发布会披露：2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用绝对额下降；按病种付费病例住院费用中药耗占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份出现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”。这组数字不等于“看病变便宜”，而是钱从药品耗材的账挪向技术劳务的账——也解释了为何机器人手术、联合手术、康复疼痛病组的调整被行业视为信号。
改革体量决定了这种挪动的重量：2025年按病种付费人次已占医保出院总人次91.8%；2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元。
对医院，另一条线索是回款速度。赵欣介绍，2026年全国已有339个统筹地区预付医保基金927亿元；结算周期从申报后30个工作日压缩至20个工作日以内；今年前7个月拨付即时结算资金9457.31亿元，占本地月结算资金95.51%，覆盖定点医药机构75.22万家；2025年度向定点医药机构拨付2.74万亿元，其中年度清算仅占5.3%。
分组精细化与结算提速放在一起看，才能看懂着力点：3.0版并不主要靠“少付钱”控费，而是靠把支付标准算准、把资金周转加快，再用同病同付和差异化特例单议重塑医疗机构收治什么、怎么收治的选择。
接下来该盯三件事：一是省级分组方案与本地权重费率，观察窗口在各省落地节奏及2026年12月31日分组切换准备、2027年3月底前落地实施两个节点；二是新病组权重设定与创新药耗能否通过特例单议获得补偿——截至发稿，本文未能从卫健委、医保局或上市公司公告中获取机器人手术手术量、装机量或渗透率的可靠A/B级数据，因此不对具体企业经营影响作判断，亦不构成投资建议；三是基层能否真正接得住，同病同付不改变诊疗权限划分，也不限制患者选择哪一级医疗机构。
一处口径提醒：通知将落地时间定在2027年3月底前，与此前3月“计划于2027年1月正式执行”的表态相比留出了更长过渡期；解读会提到的“样本库8.2亿份”与发布会“约10亿份”口径不同，两者不可混用。规则换了，行为才会慢慢跟着换。
参考数据来源
- 国家医疗保障局 · 《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号） · 2026-09-02 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_104_21975.html
- 国家医疗保障局 · 国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录 · 2026-09-02 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_14_21978.html
- 国家医疗保障局 · 《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读 · 2024-07-23 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_105_13316.html
