创新药进院率仅14％，新政协动了谁的蛋糕？

2026年上半年，中国共批准了38款创新药，其中31款出自国产药企之手，占比超过八成。截至去年年底，全国在研创新药总数已达4751个，占据全球总量的三分之一以上。研发端的狂飙突进带来了丰硕成果，但临床端却遭遇了严峻的“落地冷”。根据公开的调研数据，在全国三级医院中，1类创新药的覆盖率仅为14％左右。这意味着，大量新药即便拿到了上市许可甚至进入了医保目录，依然无法顺利抵达患者手中。针对这一核心矛盾，国家卫健委联合其他部门于近日出台专项通知，试图打破制度枷锁，打通创新药进入医院的“最后一公里”。

被“药事会”卡住的创新药

为什么药能造出来，进医院却像过五关斩六将？长期以来，医疗机构的新药准入高度依赖药事委员会（DAC）的定期审议。然而，在传统运作模式下，许多医院的药事会一年仅召开一到两次，审批流程冗长且充满不确定性。一旦企业错选了时机，新药往往就要在院外漫长的等待。

与此同时，公立医院受限于严格的绩效考核和预算管控，“一品两规”（即同一化学名称药品原则上不得超过两种规格）的政策进一步压缩了医院引进新品的空间。此外，各医疗机构的总药品品种数量也存在隐性上限，旧药替换新药的空间极其有限。一家三甲医院药学部负责人曾坦言，由于考虑到创新药刚上市价格昂贵，以及医院整体运营的指标比例，很多医院对待新药入院都采取了相对保守的态度。

面对这些机制性障碍，最新印发的《关于进一步做好创新药安全合理配备使用工作的通知》给出了明确的松绑信号。首先，政策明确要求二级以上医疗机构完善进院流程，必须及时召开会议将相关创新药纳入用药目录。其次，文件明确各地卫生健康行政部门不得对医疗机构的总药品品种数量进行硬性限制。

更为关键的是，政策明确将基本医保与商业健康保险目录内的1类新药，豁免出“一品两规”的限制，且不将其纳入公立医院的绩效监测范围。部分先行地区如北京已开始探索“免遴选”机制，规定符合条件的国家医保谈判药与1类创新药上市后可直接纳入采购目录，彻底绕过了传统的漫长审批链条。地方层面的激进实践已初见成效，例如四川省此前推出的改革明确规定，要求在药品挂网后1周内强制召开药事会，并在2个月内完成采购入院，审批时间被大幅压缩。

谁在为天价新药买单？

如果说不愿进院源于行政管理上的繁琐，那么医院对高价创新药的谨慎态度，则根植于沉重的财务压力。目前，中国创新药的销售费用结构中，基本医保承担的比例约为44％，个人自费高达49％，而代表多元支付的商业保险仅仅承担了约7％的重担。对于医院而言，随着DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）的全面铺开，按病种设定的固定支付标准构成了不可逾越的红线。

如果医生为一名患者使用了单价极高的创新药或细胞治疗产品，其实际医疗费用必然远超该病种的支付标准。这不仅会导致科室当月亏损，更可能引发医院整体的运营超标问责。因此，规避使用高价创新药成为了理性医院保护自身账目的默认策略。

此次多部门联合发文的核心痛点之一，正是解决DRG／DIP带来的“不敢用”困境。新规提出，针对使用高价创新药导致实际费用超标的病例，医保部门应当简化特例单议机制，由医院自主申报，并按季度或按月组织专家集中评议。一旦评议通过，便实行按项目付费或直接调高支付标准。这种结算方式的灵活性调整，切断了使用新药与科室亏损之间的因果链条，从根本上打消了临床医师的后顾之忧。

商业保险的补位与博弈

当基本医保只能兜住“保基本”的底线性需求时，剩余近半数由患者自费的昂贵新药，出路只能转向商业保险。中国保险行业协会近期发布了首版《商业健康保险药品保障推荐清单》，首批纳入了58款药械，其中包含25款1类创新药。这批清单的出炉，并非简单的目录罗列，而是由22名参评专家从临床需求、创新性等维度进行严格评审，并经过54家保险公司的集体投票产生。它的出现标志着商保从单纯的“事后赔付”向“事前干预与保障”跨越。

以备受关注的抗癌疗法CAR－T为例。一款针对实体瘤的CAR－T产品上市初期首发定价高达百万元级别，一度被视为普通家庭无力企及的“天价药”。然而，在入选国家新版商保创新药目录并与险企开展合作后，其实际支出价格实现了显著下探。据业内测算，对于购买了特定百万医疗险的患者，自付金额可以大幅降低至十几万元左右。这种模式的成功验证，正在倒逼更多险企加快专属健康险产品的开发与迭代。

在新政引导下，商保支付体系的扩容不仅有望缓解患者的极端经济负担，也将成为创新药企拓展商业版图的重要引擎。未来几年内，具有多款重磅1类新药储备的生物制药企业，其商业化放量爬坡期有望被大幅缩短。而对于整个商保行业而言，随着医疗通胀带来的风险敞口扩大，如何精准定价并控制赔付率，将是其在创新药支付领域获得长期盈利的关键命题。

观察与思考

政策红利是否最终能转化为上市公司的利润报表，仍需在实际运行中持续观测。投资者与行业从业者可重点关注以下三个维度的进展：

其一，考察各省级医保局与卫健委在“限时进院”与“特例单议”方面的实施细则落地速度。不同地区的行政执行力将直接决定创新药企在下一季度的销售收入兑现率。

其二，追踪头部上市险企在创新药专属健康险产品上的保费规模增长及理赔数据表现。商保能否在补贴患者与控制坏账之间找到平衡，决定了这条支付路径能否长久存续。

其三，关注大型生物制药企业在季报中展示的临床销量数据。若进院阻力消除，具备成熟商业化团队的企业有望迎来业绩曲线的陡峭上扬。