微博医保局划下绩效红线：病种付费的打包价，不能再算到医生头上
9月2日，国家医疗保障局印发《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号，落款2026年8月31日），将DRG核心分组（ADRG）定为492个、细分组（DRGs）定为825个，DIP核心病种库定为5125个病种。已实行按病种付费的统筹地区和医疗机构须在2026年12月31日前完成分组方案切换准备，2027年3月底前落地执行。
同一天上午，国家医保局召开发布会介绍这一方案。有关负责人的表态比文件更直白：病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的费用"均值"，支付方式改革不是控费的手段和目的，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准；医疗机构内部管理时，"不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将'超支付标准'的部分让医生承担"。
一条早已有之的红线，为什么这次把"科室"也写了进去
"不得挂钩"并非新提法。2024年7月发布的2.0版分组方案通知已经写明，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。3.0版的差别在于约束对象：通知要求医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核，或与绩效分配指标挂钩——被点名的从医生个人，扩展到了科室这一层。
这一处扩展指向的是打包付费后最普遍的落地变形。医保按病组向医院整体付费，医院收到的是一笔按组算出的钱，超出部分若没能通过清算分担，最省事的管理办法就是把缺口下压到科室，再由科室摊到主诊组。CMI值、次均费用、病组结余率被直接换算成月度奖惩时，医生的最优反应不是优化路径，而是挑选病例：重症推给上级医院、费用拆到住院前后、耗材换成便宜的、创新药械能不用就不用。医保控住了单病组费用，却把成本变成了患者的延误和自费。国家医保局在发布会上同时提醒，这类做法会"影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益"。
与红线配套的是一句"给钱"的安排。通知延续"结余留用、合理超支分担"，明确结余留用资金可作为医疗机构业务收入，用于学科建设、人员绩效等支出，并要求各地对医疗机构医保基金使用绩效开展考核。逻辑因此闭合：允许医院把医保结算的结余用于分配，但不允许把单个病组超支直接折算成对科室和医生的罚款。钱从总盘子进、从绩效盘子出，而不是从某一位医生的工资里扣。
分组变细：从5371万条病例到约10亿份结算数据
3.0版真正的技术动作，是把分组做一次系统性细化。
数据基础变了。2.0版分组依据的是2020年以来DRG 78个城市的5371万条病例、DIP 91个城市的4787万条病例；3.0版则采集2022年至2025年上半年的全国医保结算清单，形成约10亿份病例结算数据的样本库，并向社会征集意见建议约3.5万条，其中有效意见约3万条。DRG侧由中华医学会、中华口腔医学会推荐168名临床专家分30个专业论证，DIP侧首次大规模组织97名专家分25个专业论证，涉及1271个病种的论证中，临床完全同意、同意并优化、基本同意的合计约90%。
变细的结果，是过去被塞进同一组、却消耗完全不同的病例被拆开。呼吸系统中耐药结核与非耐药结核拆为两组；复杂白内障手术从晶状体手术中单独成组；有创呼吸机使用超过96小时伴连续肾脏替代治疗的重症病例新增成组；神经、呼吸、循环、肌肉骨骼四个大类各增加一个康复ADRG组；DIP按"主要诊断+天龄小于29天+出生体重"为新生儿设4个先期分组。国家医保局方面给出的数据是，出生体重低于1000克的超早产儿次均费用约7万元，是2000—2499克患儿的6倍，平均住院35—60天。
反向的"并"同样在做。不同解剖部位的支气管和肺恶性肿瘤在手术路径与资源消耗相近时被合并成组；胸腔镜下肺部分切除、楔形切除、病损切除等4种术式被并项；膝关节病（M17）下的多种部分关节置换术式合并，覆盖61.5万余例历史病例，次均费用2.7万—3.1万元、资源消耗差异14.8%。"该粗则粗、该细则细"，指向的不是分组数量越多越好，而是让组内消耗同质、组间差异可解释。
特例单议放宽到1%，是给新药耗和重症留的出口
分组永远追不上临床，于是出口机制被调宽。2.0版规定特例单议申报数量为DRG出院总病例的5%以内或DIP出院总病例的5‰以内；3.0版维持DRG 5%的上限，把DIP的比例自2027年起调整为不超过出院总病例的1%，即放宽约一倍。通知同时要求比例以统筹地区为整体使用，避免简单平均分配到各医疗机构，并按级别、类型、服务能力差异化管理，审核以季度为单位推进，结果向医疗机构反馈公示。
新技术则开始直接进目录。骨科论证中新增"开放性机器人援助操作"专属编码，并在膝关节病、腰椎和骨盆骨折、股骨颈骨折等病种下设对应分组；经皮肺病损微波消融术作为新增病组进入DIP支付。按国家医保局方面的说明，这类调整是为了让创新药械、复杂危重症、多学科联合诊疗病例不至于因"费用高"而被卡在标准组外。
对医院、患者和基金，账要怎么重算
对医院，短期是成本：全院要按3.0版重做分组映射、模拟测算和病案编码整改，通知要求使用全国统一的医保结算清单，不得使用自制结算清单。中期是收入结构：DRG/DIP下费用即收入，医院需要靠病种结构（CMI，反映收治病例平均技术难度的指标）与结余留用获得增长，而不是靠床位规模扩张；3.0版还明确第一批基层病种，其中DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，同一统筹地区内不同等级医疗机构实行"同病同付"，医院等级系数在这批病种上不再拉开差距。对基金，2026年7月国家医保局已就特例单议机制与医疗机构座谈，通知中的配套动作还包括推进即时结算、扩大即时结算资金比例与机构覆盖面、开展年度清算提质增效三年行动计划，并将异地就医费用纳入按病种付费管理。
对患者，可检验的期待是三件事：复杂病例不被推诿、住院期间不被引导转自费、常见病在家门口的机构能得到规范治疗。
仍有不确定性。结余留用资金在统筹地区与定点医疗机构之间如何分配、超支分担比例如何设定，需由省级医保部门制定，各地规则尚未统一；对把支付标准折算成科室罚款、变相考核医生的行为如何处置，也有待地方实施细则明确。接下来值得盯住的指标很具体：2026年12月底前各地切换准备是否完成、2027年3月底前是否实际执行；各统筹地区特例单议比例的实际使用量与通过率；医院绩效方案中是否还留着"超支扣科室"的表格。
按病种付费已覆盖全国绝大部分符合条件的统筹地区和医疗机构，目录精度从来不是最难的一步。3.0版把"不得挂钩"从医生个人扩展到科室，真正承认的是一个管理事实：支付标准是一群人历史费用的均值，不是任何一位医生每一次住院的合格线。红线画下之后，医院内部这本账要怎么重算，才是接下来这一年多最关键的变量。
参考数据来源
- 国家医疗保障局 · 《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号） · 2026-09-02 · http://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_104_21975.html
- 国家医疗保障局 · 《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录》 · 2026-03-20 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/20/art_14_19970.html
- 国家医疗保障局 · 《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读 · 2024-07-23 · https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_105_13316.html
